La reabsorción dentaria es una condición asociada, ya sea a un proceso fisiológico o a un proceso patológico, que produce una pérdida de dentina, cemento y/o hueso. Podemos encontrar diferentes tipos de reabsorciones como la reabsorción cervical (RC), la cual es un tipo de reabsorción externa que ocurre en el tercio coronal de la raíz; la reabsorción externa (RE), que es una reabsorción que se inicia en el periodonto y afecta inicialmente las superficies externas de un diente, y reabsorción inflamatoria (RI) que es una pérdida interna o externa de la estructura del diente y posiblemente hueso, provocando un defecto. Todavía se desconoce el mecanismo por el que se produce este fenómeno.

El objetivo en estos casos es el de desinfectar y sellar correctamente la reabsorción.
Aunque la gutapercha termoplástica es el método de obturación ideal en RI donde no existe comunicación con el periodonto, Sari y cols. recomiendan la utilización del MTA para la obturación de estos defectos. Amaral y cols recomiendan el MTA como material de obturación de las perforaciones causadas por el proceso de RI, debido a su capacidad de sellado marginal y estimulación de la adherencia osteoblástica a la superficie de la raíz.
El MTA (Agregado de Trióxido Mineral) es un producto desarrollado hace ya varios años como material de relleno. Es un polvo formado por partículas hidrofílicas de silicato tricálcico, aluminio tricálcico, óxido tricálcico y óxido de silicato, que fraguan en presencia de humedad y tiene un pH de 12,5. Sus aplicaciones clínicas son variadas, gracias a su capacidad de sellado superior, capacidad de fraguado en presencia de sangre, efectos bactericidas, biocompatibilidad y la capacidad para inducir a la osteogénesis y cementogénesis.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 42 años sin antecedentes ni historia médica de interés que acude a nuestra consulta (Clínica Dental 4) porque presenta abscesos de repetición con supuración desde hace 34 años en la pieza 11, desde que le realizaron la endodoncia con 8 años después de sufrir un traumatismo. Su anterior odontólogo le dijo ya desde entonces que era normal y que tendría que tomar antibióticos siempre que se presentara esta situación. Obviamente no coincidimos con ese criterio…

En la exploración clínica, observamos un diente oscurecido restaurado con una carilla de composite que presenta además una fístula activa en fondo de vestíbulo.

Las pruebas de percusión y palpación en fondo de vestíbulo son positivas. Seguidamente, sondamos el diente para descartar cualquier tipo de patología periodontal o endo-periodontal (fractura vertical), y comprobar si el diente es restaurable. En el sondaje siempre seguimos una sistemática (de mesial a distal y 3 puntos por vestibular y lingual); los resultados fueron: vestibular 4, 3,3 y palatino 3, 4,4 (milímetros)

Realizamos una radiografía de diagnóstico, en la que podemos sospechar varias situaciones:
1-Defecto en la obturación del conducto
2-Reabsorción dentinaria interna como consecuencia del traumatismo y anterior al tratamiento. (RI)
3-Reabsorción dentinaria externa como consecuencia del traumatismo y posterior al tratamiento. (RE)
4-Combinación de alguna de las anteriores.

El diagnóstico diferencial de las reabsorciones dentinarias es radiográfico, aunque hay otro tipo de manifestaciones que nos pueden orientar hacia un tipo concreto de reabsorción (diente rosa,etc…); siendo de gran utilidad el uso de una técnica de imagen tridimensional como la CBCT (Tomografía Computarizada de Haz Cónico), ya que nos permite evaluar de manera precisa el alcance de la lesión y si la misma comunica con el periodonto o no, lo que determinará el protocolo de tratamiento.

Las proyecciones radiográficas suelen ser de gran ayuda: si la imagen no varía de posición al variar la proyección radiográfica, se trata de una RI. Si por el contrario la imagen radiolúcida varía de posición con la proyección, se trata de una RE. Además la RI suele ser una lesión más uniforme y delimitada, al contrario de la RE que se suele apreciar mucho más difusa.

En nuestra opinión este caso se trata de una RI previa al tratamiento por las características de la lesión explicadas anteriormente y por la forma de adopta la obturación del conducto en ese nivel. El hecho de presentar una fístula nos indica que puede existir una comunicación con el periodonto, seguramente por la necrosis del tejido pulpar a ese nivel. La ausencia de imagen radiolúcida periapical nos hace sospechar de que pudo tratarse de una RI no tratada correctamente  que ha avanzado hasta realizar una perforación. Además, a este hecho contribuye la ausencia de formación radicular completa lo que deja unas paredes más frágiles.

Realizamos una fistulografía para corrobar el origen de la lesión:

El tratamiento endodóntico detiene la RI, ya que es el tejido pulpar el que provoca la reabsorción, aunque no se sabe con certeza el mecanismo por el que se produce. La técnica de elección para obturar una RI es la inyección termoplástica de la gutapercha. En caso de que la reabsorción se encuentre en un estadío avanzado y haya producido o se sospeche de una comunicación del interior radicular con el perio- donto, el material de relleno debe ser MTA.

En este caso nos encontramos sin tejido pulpar. Pero la presencia de lesión acompañada de una fístula nos indica que o bien ese espacio permanece contaminado, o bien que comunica con el espacio peridontal.

Informamos al paciente de que la mejor opción según nuestro criterio es la de realizar la re-endodoncia de la pieza obturando con MTA la zona que abarca la reabsorción, dados los buenos resultados de esta técnica. Se le informa también de que no descartamos una opción quirúrgica complementaria en el futuro en caso de que no se resuelva el proceso infeccioso, de que exista una comunicación con el periodonto o de que no se logre un sellado ideal de la reabsorción.

Clasificamos el caso como de DIFICULTAD ALTA teniendo en cuenta la clasificación de la Asociación Americana de Endodoncia.

Realizamos la apertura de manera convencional y eliminamos la gutapercha con la ayuda de limas Hedtröem, e irrigamos abundantemente con NaOCl 4% mediante presión negativa con el sistema “Endovac” (SybronEndo; Orange, California) con cuidado de no producir una extrusión de hipoclorito a través de la reabsorción. Existe supuración a través del conducto durante todo este proceso.

Colocamos una medicación con Hidróxido de Calcio puro mezclado con Pasta Iodofórmica KRI-1 por 15 días. En la siguiente imagen, podemos observar la salida del mismo por la fístula:

En una segunda cita, el paciente refiere que se encuentra asintomático y que la fístula ya no supura. Comprobamos entonces que ésta se ha epitelializado.

Se irrigó el conducto con hipoclorito de sodio al 4,2%, para remover la medicación intraconducto y al finalizar ésta con Edta 17% (1 minuto) e hipoclorito de sodio (4,2%) para eliminar la parte inorgánica y orgánica, respectivamente, y se activaron pasivamente ambos mediante ultrasonidos.  Se secaron los conductos con puntas de papel. No utilizamos ningún instrumento rotatorio durante todo el tratamiento dada la amplitud del conducto radicular.

Realizamos el sellado de la RI con MTA Angelus (Angelus Odonto-Logika, Londrina, Paraná, Brasil)  ayudándonos del MTA GUN SYSTEM (Maillefer, Baillagues, Suiza) para su insercción y con el plugger manual de Buchannan y puntas de papel para su compactación.

Dejamos fraguar el MTA durante 15 minutos según las instruccionesdel fabricante.

Realizamos el Backfill con el Elements Unit Obturation (SybronEndo; Orange, California).

Se informa al paciente de la necesidad de establecer controles periódicos de la lesión y se le recuerda que no se puede descartar la opción quirúrgica en el futuro.

CONCLUSIONES

• La reabsorción interna es un proceso patológico que produce la desaparición de tejidos duros dentales y comienza en el interior del conducto radicular.
• Su prevalencia es más elevada de lo que creemos. Se ha visto que aparece en gran parte de los dientes con inflamación pulpar o necrosis, aunque no sean visibles radiográficamente, se producen reabsorciones de pequeño tamaño como consecuencia de las respuestas pulpares en el interior de los conductos radiculares.
• Suelen cursar de forma asintomática. En ocasiones puede ir asociada a una pulpitis, o en estadíos avanzados, puede producirse una periondotitis apical, tras el desarrollo de una necrosis pulpar, o una perforación radicular.
• Requiere de la presencia de tejido vital para avanzar, por lo tanto el tratamiento endodóntico dentiene el proceso.
• El material idóneo para obturarla es la gutapercha termoplástica cuando no exista comunicación con el espacio periodontal.
• El pronóstico del caso varía en función de la cantidad de estructura dental que se haya perdido, de si se ha producido una perforación hacia el periodonto o no y de la posibilidad de poder abordar satisfactoriamente la terapéutica.
• En caso de comunicación con los espacios peridontales (perforación), el material de elección es el  MTA.

DISCUSIÓN

Está demostrado que el MTA induce la formación de una matriz calcificada en el tejido periapical y la regeneración de un nuevo cemento, posiblemente asociado a su alta capacidad de sellado, a su biocompatibilidad, a su PH alcalino y a la liberación de sustancias  que estimulan los cementoblastos, los cuales depositarán una matriz para la cementogénesis.

Es conveniente realizar el tratamiento endodóntico lo antes posible (siempre que sea lícito) para limitar la reinfección del conducto radicular. El uso del MTA como material de obturación en reabsorciones dentarias es el material de elección en estos casos.

El MTA ha demostrado ser un excelente material en Endodoncia, y un gran aliado en casos donde la preservación de las piezas dentarias puede parecer improbable. Debemos estar atentos y valorar cuidadosamente las opciones restauradoras antes de decantarnos por otras más radicales, teniendo en cuenta la motivación y las expectativas de nuestro paciente.

En el siguiente vídeo mostramos un breve resumen del caso.